Nakkesmerter,  Rygsmerter

Slidgigt i ryg og nakke

Af Martin Melbye, Fysioterapeut Dip MDT

INDLEDNING

Som fysioterapeut møder jeg dagligt mennesker med slidgigt i ryggen eller nakken. Slidgigt er en del af rygsøjlens naturlige aldringsproces, men forandringerne er ikke altid årsag til smerter. Hos de mennesker der får smerter af slidgigten, kan der ligge flere forskellige mekanismer bag. Derfor er en grundig undersøgelse altid nødvendig for at vurdere, hvilke muligheder der er for at behandle smerterne. Som patient bør man ikke acceptere, at der ikke er tilbydes en form for behandling eller genoptræning. I denne artikel kan du læse mere om hvad slidgigt i rygsøjlen er, hvordan man undersøger en patient med slidgigt, hvorfor slidgigt gør ondt og hvad man kan gøre ved smerterne.

RYGSØJLENS BYGGEKLODSER

Ryggen er bygget solidt og den er konstrueret til at tåle kraftige belastninger. Ryggen er bygget af 31 knogler der hviler ovenpå hinanden, og imellem knoglerne er der en bruskskive, som også kaldet diskus.

Diskus består af en blød og væskeholdig kerne der omkranses af en ring af brusk. Du kan få en fornemmelse af bruskens sejhed ved at mærke på dit øre, som også indeholder brusk. Diskus er i stand til at ændre form, ligesom en gummiring og dermed er det muligt for knoglerne at flytte sig i forhold til hinanden, så ryggen kan bøjes og strækkes og drejes.

Imellem knoglerne sidder der ledbånd og muskler som stabiliserer og støtter ryggen. Ledbåndene kan sammenlignes med bardunerne, som holder et telt og dets teltstænger.

Musklerne i ryggen ligger henover én eller flere knogler og strækker sig helt nede fra bækkenet op til overkroppen. Musklerne ender i en sene som er hæftet fast på knoglerne.

Imellem knoglerne er der åbninger på hver side, hvor der stikker en nerve ud. Nerven kommer inde fra rygmarven og den forsyner vores hud med følesans og musklerne med signaler om at trække sig sammen. Nerverne sætter os altså i stand til at bevæge os samt at mærke varme, kulde, berøring og smerter.

I nakken fortsætter nerverne ud i armene og fingrene. Nederst i ryggen flettes nerverne sammen til iskiasnerven, som løber ned i benet. Iskiasnerven kan medføre bensmerter, hvis den bliver irriteret.

HVAD ER SLIDGIGT?

Det såkaldte “slidgigt” i ryggen, som kan ses på røntgenbilleder, er en naturlig proces der finder sted hos alle mennesker. I virkeligheden er der ikke tale om “slid” på grund af hårdt arbejde, men om en naturlig aldringsproces, som ikke er direkte forbundet med smerter. Idag bruger vi betegnelsen “degeneration” eller “aldersforandringer” i stedet for ordet “slidgigt”. I denne artikel vil jeg dog bruge ordet slidgigt, for at undgå begrebsforvirring.

Slidgigts-forandringer begynder allerede mens vi er relativt unge, og denne type forandringer kan ofte ses på røntgenbilleder af mennesker der slet ikke har smerter. Derfor kan man heller ikke bare sige til en patient med ondt i ryggen, at det skyldes slidgigt, blot fordi røntgenbilleder har vist at leddene er slidt.

For at være sikker må man lave en grundigt klinisk undersøgelse. Der kan være mange andre årsager til smerterne, end de forandringer man kan se på røntgenbilleder. Med alderen udtørrer den væskeholdige diskus og den bliver gradvist mere sej og stiv.

Fibrene i diskus ændrer struktur og dermed forringes bruskskivens støddæmpende egenskaber. Som en konsekvens af disse forandringer, fordeles vægtbelastningen mere ujævnt på knoglerne, og der kan opstå knogleforandringer og brud i knoglerne. Som nævnt tidligere begynder aldringsprocessen i diskus forholdsvis tidligt i livet, og det er muligvis den ringe blodforsyning i diskus der gør den så udsat for disse uoprettelige forandringer.

Idag ved man at det i høj grad er en persons gener der har betydning for, hvor tidligt i livet og i hvilket omfang der udvikles slidforandringer. Faktisk betyder generne mere for udviklingen af slidgigt, end et hårdt fysisk arbejde. Slidforandringer er ikke kun en negativ ting i forhold til rygsmerter. Faktisk mindskes risikoen for visse typer rygproblemer efterhånden som ryggen ældes. Blandt andet er det vanskeligt at udvikle diskusprolaps i senstadierne af slidgigt.

HVORFOR GØR SLIDGIGT ONDT?

Idag kan man ikke sige helt præcist hvorfor slidgigt sommetider kan medføre smerter i ryg og nakke. I dette afsnit beskrives nogle af de mulige biologiske forklaringer på, hvorfor der kan opstå smerter.

  • De strukturelle forandringer i diskus, der opstår i forbindelse med slidgigt ændrer belastningen på brusken så der opstår en kraftigere påvirkning af de nerve-ender der sidder i bruskskivens yderste del.
  • I takt med at diskus evne til at bære kropsvægten bliver ringere, opstår der gradvist større vægtbelastning på styreleddene (facetled) bagest i ryggen. Denne øgede belastning kan være smertefuld.
  • Slidforandringerne i diskus strukturelle opbygning medfører frigivelse af stoffer, der gør nerverne mere følsomme og dermed sænkes tærskelen for dannelse af smertersignaler.
  • I et forsøg på at reparere slidforadringerne vokser der blodkar og nerver ind i diskus, og dermed opstår der mulighed for at registrere smerter fra dybere lag af brusken. Tidligt i livet er de inderste lag af brusken helt uden nerveforsyning, og derfor kan der ikke registreres smerter direkte fra disse lag.

Forskning har vist at hos mennesker hvor to eller flere af bruskskiverne er udtørrede, har cirka 10-20% større risiko for at få ondt i ryggen.

INDIVIDUEL VURDERING

Som beskrevet ovenfor kan der være flere årsager til at der opstår smerter når ryggen ældes. Når man skal vurdere om røntgenbilleder er det først og fremmest bruskskivernes højde og antallet af højdereducerede bruskskiver man skal se på.

Røntgenbilleder og scanninger kan sommetider vise at der er slidforandringer, men billederne alene er ikke i stand til at fastslå præcist hvilken mekanisme der udløser smerterne og derfor er billederne heller ikke så godt et redskab at bruge når man skal finde frem til en behandling. Derfor vil det altid være fornuftigt at supplere røntgenbilleder og scanning, med en fysisk undersøgelse af patienten.

Det er den fysiske undersøgelse af rygsøjlens bevægelighed, smerternes reaktion på bevægelser og leddenes reaktion på forskellige fysiske tests, der giver mere indblik i hvorfor der opstår smerter.

BEHANDLINGSMULIGHEDER

Som det fremgår af afsnittene ovenfor, kan der være flere årsager til at slidgigt medfører smerter, og derfor er der også forskellige muligheder for at behandle:

  • De biologiske mekanismer der er beskrevet i et tidligere afsnit kan gøre ryggen mere følsom overfor bevægelser og belastninger i leddenes yderstilling. Udover smertelindrende behandling, vil fysioterapeuten instruere patienten i træning af ryggens stabilitet.
  • Hos midaldrende slidforandringerne gøre det muligt for diskus’ kerne at forskubbe sig, så der opstår en smertefuld udposning på bruskskiven (diskusprotrusion). Behandlingen vil være at fjerne smerterne og skubbe diskusmaterialet tilbage på plads ved hjælp af McKenzie-øvelser.
  • I forbindelse med slidgigt kan leddene i sjældne tilfælde blive ustabile, så der opstår en smertefuld forskydning mellem knoglerne (spondylolisthese). Behandlingen er at aflaste det ustabile led og at optræne de muskler der holder knoglerne på plads.
  • Hos ældre personer kan der være smerter fordi slidforandringerne har gjort leddene stive. Her vil behandlingen være optræning af rygsøjlens bevægelighed, og det kræver oftest flere måneders træning før smerterne aftager og patienten kan bevæge sig mere frit.
  • I senstadierne af slidgigt kan der opstå pladsmangel imellem knoglerne, så nerverne får for lidt plads (spinal stenose). Her vil behandlingen være operation eller øvelser som laver plads til nerverne, og stimulerer nervernes blodforsyning.

Som det fremgår af, kan der være mange årsager til smerter hos en patient med slidgigt. Som patient bør man ikke acceptere den forklaring af smerterne skyldes slidgigt, og at der ikke er noget at gøre ved dette. En grundigere undersøgelse hos fysioterapeut kan i flere tilfælde afdække den mekanisme der ligger bag smerterne, og føre til forskellige former for behandling og optræning.

SAMMENFATNING

Sammenfattende kan man sige at slidforandringer i rygsøjlen er noget vi alle udvikler, men i forskellig sværhedsgrad. I de tilfælde hvor slidforandringerne medfører smerter, kan der ligge flere forskellige mekanismer bag udviklingen af smerter. Derfor vil det også være nødvendigt at foretage en grundig undersøgelse, med henblik på at vurdere hvilken behandling der eventuelt kan lindre smerterne og forbedre patientens mulighed for at passe fritidsaktiviteter og dagligdags gøremål.

VIL DU VIDE MEREgigtforeningen

Martin Melbye holder foredrag om slidgigt, i Gigtforeningen Aalborgkreds d. 14. maj 2013 kl 19.00. Tilmelding via Gigtforeningen her.

KILDER

Kalichman, L., et al., Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine, 2008. 33(23): p. 2560-5.

Powell, M.C., et al., Prevalence of lumbar disc degeneration observed by magnetic resonance in symptomless women. Lancet, 1986. 2(8520): p. 1366-7.

Boden, S.D., et al., Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am, 1990. 72(3): p. 403-8.

Carragee, E., et al., Are first-time episodes of serious LBP associated with new MRI findings? Spine J, 2006. 6(6): p. 624-35.

Kjaer, P., et al., An Epidemiologic study of MRI and Low Back Pain in 13-Year-Old Children. Spine, 2005. 30(7): p. 789-806.

Gruber, H.E. and E.N. Hanlet, Ultrastructure of the human intervertebral disc during aging & degeneration. Spine, 2002. 27(8): p. 798-805.

Adams, M.A. and P.J. Roughley, What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine, 2006. 31(18): p. 2151-61.

Buckwalter, J.A., Do intervertebral discs deserve their bad reputation? Iowa Orthopaedic Journal, 1998. 18: p. 1-11.

Leboeuf-Yde, C., et al., Pain in the lumbar, thoracic or cervical regions: do age and gender matter? A population-based study of 34,902 Danish twins 20-71 years of age. BMC Musculoskelet Disord, 2009. 10: p. 39.

Sato, K., S. Kikuchi, and T. Yonezawa, In vivo intradiscal pressure measurement in healthy individuals and in patients with ongoing back problems. Spine, 1999. 24(23): p. 2468-74.

Leboeuf-Yde, C., Back pain–individual and genetic factors. J Electromyogr Kinesiol, 2004. 14(1): p. 129-33.

Freemont, A.J., et al., Current understanding of cellular and molecular events in intervertebral disc degeneration: implications for therapy. Journal of Pathology, 2002. 196: p. 374-379.

Bendix, T., P. Kjaer, and L. Korsholm, Burned-out discs stop hurting: fact or fiction? Spine, 2008. 33(25): p. E962-7. de

Schepper, E.I., et al., The association between lumbar disc degeneration and low back pain: the influence of age, gender, and individual radiographic features. Spine (Phila Pa 1976), 2010. 35(5): p. 531-6.